Chẩn đoán trước phẫu thuật là gì? Các nghiên cứu khoa học

Định nghĩa và mục đích chẩn đoán trước phẫu thuật

Chẩn đoán trước phẫu thuật (preoperative assessment) là quá trình đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi thực hiện can thiệp ngoại khoa. Hoạt động này bao gồm thu thập tiền sử bệnh lý, khám lâm sàng chi tiết và thực hiện các xét nghiệm, hình ảnh cần thiết nhằm xác định nguy cơ biến chứng và khả năng chịu đựng của cơ thể.

Mục tiêu chính của chẩn đoán trước phẫu thuật gồm:

• Giảm thiểu nguy cơ tai biến nội khoa và ngoại khoa.
• Tối ưu hóa tình trạng sức khỏe hiện tại của bệnh nhân.
• Lập kế hoạch gây mê, lựa chọn phương pháp phẫu thuật và hồi sức hậu phẫu phù hợp.

Thông qua đánh giá toàn diện, kíp phẫu thuật có thể điều chỉnh liều lượng thuốc, thời gian ngừng thuốc hoặc can thiệp chuyên khoa trước mổ, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện.

Vai trò trong quản lý rủi ro phẫu thuật

Chẩn đoán trước mổ đóng vai trò then chốt trong việc phân tầng nguy cơ và lập kế hoạch kiểm soát biến chứng. Bằng cách đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, hô hấp, thận và chuyển hóa, bác sĩ có thể đưa ra chiến lược can thiệp sớm, ví dụ như điều chỉnh thuốc kháng đông, ổn định huyết áp hoặc quản lý đường huyết.

Ứng dụng thang điểm nguy cơ giúp tiêu chuẩn hóa đánh giá:

• ASA Physical Status Classification – phân loại mức độ bệnh nền theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA).
• POSSUM Score – công thức xác suất rủi ro dựa trên chỉ số sinh tồn và mức độ tổn thương mô:
• Revised Cardiac Risk Index – đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch.

Nhờ đó, nhóm gây mê và phẫu thuật có cơ sở khoa học để quyết định thời điểm can thiệp, phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hoặc can thiệp dứt khoát để giảm tỷ lệ biến chứng nặng.

Thu thập tiền sử và khám lâm sàng

Tiền sử bệnh lý được thu thập chi tiết gồm các vấn đề tim mạch (nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp), hô hấp (hen, COPD), nội tiết (đái tháo đường), dị ứng và tiền sử dùng thuốc. Thông tin về thói quen hút thuốc, rượu bia, cũng như các phẫu thuật trước đây rất quan trọng để đánh giá chức năng cơ quan và khả năng hồi phục.

Khám lâm sàng toàn diện tập trung vào đánh giá chức năng tim mạch và hô hấp:

• Khám tim: nghe tiếng tim, đánh giá nhịp, huyết áp, tĩnh mạch cổ.
• Khám phổi: độ thông khí, rale ẩm, rale khô, dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ.
• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: BMI, cân nặng, độ dày nếp da dưới da.

Khám tổng quát còn bao gồm kiểm tra chức năng tiết niệu, thần kinh và da niêm để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng hoặc rối loạn đông máu tiềm ẩn.

Đánh giá cận lâm sàng cơ bản

Xét nghiệm huyết học cơ bản bao gồm công thức máu toàn bộ, đánh giá tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu và thời gian đông máu (PT, aPTT). Điều này giúp phát hiện sớm rối loạn đông máu hoặc nguy cơ chảy máu quá mức trong và sau phẫu thuật.

Các xét nghiệm sinh hóa bao gồm chức năng gan (AST, ALT, bilirubin), điện giải đồ (Na⁺, K⁺, Cl⁻) và đường huyết lúc đói. Đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc có dấu hiệu tim mạch, cần thực hiện siêu âm tim và đo điện tâm đồ (ECG) để đánh giá chức năng thất và phát hiện loạn nhịp tiềm ẩn.

Chẩn đoán hình ảnh cơ bản thường bao gồm X-quang phổi thẳng để phát hiện tổn thương phổi mạn tính, tràn dịch màng phổi hoặc u phổi. Siêu âm tim được chỉ định khi có dấu hiệu suy tim, hở van hoặc tăng áp động mạch phổi.

Thang điểm đánh giá nguy cơ

ASA Physical Status Classification hệ thống phân loại trạng thái sức khỏe trước phẫu thuật theo mức độ từ 1 (khỏe mạnh hoàn toàn) đến 6 (chết não), xác định rủi ro nội khoa liên quan đến bệnh nền. Mỗi cấp ASA tương ứng với nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong khác nhau, giúp nhóm gây mê lựa chọn kỹ thuật tiền mê và giám sát phù hợp.

• ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh lý nội khoa.
• ASA II: bệnh lý nhẹ không ảnh hưởng chức năng cơ bản.
• ASA III: bệnh lý vừa hoặc nặng ảnh hưởng chức năng nhưng kiểm soát được.
• ASA IV: bệnh lý nặng đe dọa tính mạng.
• ASA V: bệnh nhân nguy kịch, khó tồn tại 24 giờ mà không phẫu thuật.

POSSUM Score (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity) kết hợp 12 chỉ số lâm sàng và 6 thông số phẫu thuật vào công thức logistic:

$\text{Logit(P)} = \alpha + \sum_{i=1}^{n}\beta_i X_i$

Revised Cardiac Risk Index (Lee Index) gồm 6 yếu tố nguy cơ: thiếu máu cục bộ tim, tiền sử suy tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, phẫu thuật lớn, creatinine >2 mg/dL. Số yếu tố càng nhiều, nguy cơ biến cố tim mạch càng tăng.

Tư vấn chuyên khoa và tối ưu hóa bệnh lý nền

Tham vấn chuyên khoa tim mạch khi có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc loạn nhịp nặng, bao gồm siêu âm tim, đo phân suất tống máu (EF) và thử nghiệm gắng sức. Bệnh nhân COPD cần đánh giá chức năng hô hấp bằng đo khí máu động mạch và phân tích thông khí cơ học.

• Thận trọng với thuốc kháng đông: cân nhắc ngừng warfarin 5 ngày trước mổ hoặc chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp.
• Ổn định huyết áp: điều chỉnh liều ACE inhibitors, β-blockers để đạt mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg.
• Kiểm soát đường huyết: duy trì glucose máu 100–180 mg/dL trong giai đoạn tiền phẫu và hậu phẫu sớm.

Tư vấn dinh dưỡng khi thiếu máu hoặc suy dinh dưỡng, bổ sung sắt, folate hoặc chế phẩm dinh dưỡng đường tĩnh mạch. Bệnh nhân tiểu đường type 2 có thể cần tạm ngừng metformin 48 giờ trước mổ để tránh nhiễm toan lactic.

Chuẩn bị thể chất và tâm lý

Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước phẫu thuật với chất rắn và 2 giờ với dịch trong suốt, giúp giảm nguy cơ hít sặc trong gây mê. Dừng thuốc aspirin hoặc clopidogrel ít nhất 7 ngày trước mổ trừ khi có chỉ định tim mạch khẩn cấp.

1. Thực hiện bài tập thở diện nhỏ (incentive spirometry) 10 lần mỗi giờ để tăng thông khí và giảm nguy cơ viêm phổi.
2. Giữ ấm cơ thể trước mổ bằng chăn sưởi ấm và phòng mổ nhiệt độ ổn định 21–24 °C.

Đánh giá tình trạng tâm lý: sử dụng thang đo STAI (State-Trait Anxiety Inventory) để phát hiện lo âu nặng, can thiệp liệu pháp thư giãn, thở sâu hoặc cho sử dụng benzodiazepines liều thấp trước mổ. Đồng thuận thông tin (informed consent) phải được ký trước ít nhất 24 giờ, giải thích rõ rủi ro và lợi ích.

Ứng dụng công nghệ trong chẩn đoán trước mổ

Telehealth cho phép thực hiện tư vấn từ xa, thu thập tiền sử và khám qua video call, giảm thời gian đến viện. Ứng dụng M-health trên điện thoại đo nhịp tim, SpO₂, huyết áp liên tục tại nhà, dữ liệu tự động cập nhật vào hồ sơ điện tử.

• Công cụ trực tuyến tính thang điểm nguy cơ: ASA score calculator, RCRI app.
• AI-based triage systems phân tích dữ liệu tiền sử và xét nghiệm, dự đoán nguy cơ biến chứng với độ chính xác >85 %.
• Wearable devices tích hợp cảm biến sinh lý theo dõi giấc ngủ và hoạt động thể chất.

Hệ thống quản lý bệnh nhân điện tử (EMR) liên kết kết quả X-quang, ECG, xét nghiệm, cho phép truy cập nhanh chóng và phân tích xu hướng trước phẫu thuật. Công nghệ thực tế ảo (VR) mô phỏng quy trình mổ giúp bệnh nhân làm quen và giảm lo âu.

Hướng dẫn và tiêu chuẩn quốc tế

• ASA Guidelines: tiêu chuẩn quản lý tiền mê và phân loại nguy cơ (ASA Standards).
• ESA Recommendations: chẩn đoán trước phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh nền (ESA Guidelines).
• WHO Safe Surgery Checklist: 19 mục kiểm tra an toàn trước, trong và sau phẫu thuật (WHO Checklist 2009).
• NICE NG45: hướng dẫn xét nghiệm trước mổ, khuyến cáo chỉ định chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm theo mức độ rủi ro (NICE NG45).

Tiêu chuẩn ESTS (European Society of Thoracic Surgeons) dành cho phẫu thuật lồng ngực nhấn mạnh đánh giá chức năng hô hấp, bài tập tiền phẫu và tiêu chí xuất viện sau mổ (ESTS Standards).

Tài liệu tham khảo

• Copeland, G. P., Jones, D., & Walters, M. (1991). POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery, 78(3), 355–360.
• Lee, T. H., Marcantonio, E. R., Mangione, C. M., et al. (1999). Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation, 100(10), 1043–1049.
• Wild, T., Beck, S., Fritz, F., et al. (2019). Telehealth in preoperative assessment: a systematic review. BMC Anesthesiology, 19, 153. doi:10.1186/s12871-019-0858-1
• World Health Organization. (2009). Surgical Safety Checklist. WHO
• National Institute for Health and Care Excellence. (2016). Preoperative tests. NICE Guideline NG45. https://www.nice.org.uk/guidance/ng45
• European Society of Anaesthesiology. (2018). Guidelines for pre-operative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. European Journal of Anaesthesiology, 35(8), 585–606.